Date * Nom complet au dossier * Téléphone où vous serez facilement joignable le jour de l’intervention: * Courriel * Nom de votre animal * Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez spécifier: Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez spécifier: Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez spécifier: Quelle est l’intervention prévue pour votre animal? *

Le vétérinaire prendra connaissance de ce formulaire le matin de la procédure et vous contactera en cas de question.

Suite à la révision de ce document et à l’examen physique de votre animal le vétérinaire déterminera le risque anesthésique pour votre animal. Celui-ci est noté de 1 à 5. 1 étant le risque le plus faible et 5 le plus élevé. Le vétérinaire vous contactera s’il juge que la procédure comporte un risque trop élevé si cela n’a pas déjà été discuté avec vous auparavant.

Les patients âgés sont plus à risque. Ils ont des réserves physiologiques réduites et sont donc moins capables de compenser les effets de l’anesthésie. De plus, ils ont souvent des maladies concomitantes qui peuvent interférer avec les anesthésies. Cela est pris en compte dans l’évaluation du risque anesthésique.

Je, *

déclare être le (la) propriétaire désigné(e) de l’animal décrit plus haut.

Je déclare avoir fourni les antécédents médicaux de mon animal et son état de santé actuel ainsi que sa liste de médicaments.

Je déclare également avoir été averti(e) que : La procédure ci-haut mentionnée comporte certains risques anesthésiques, opératoires et post-opératoires (complications).

Je déclare comprendre que lors d’anesthésie générale et/ou de tranquillisation comme lors d’anesthésie loco-régionale, des complications imprévisibles mettant en jeu la vie de l’animal comme un arrêt cardiaque, une allergie grave peuvent survenir dans des cas extrêmement rares et ce sans qu’aucune faute ne puisse être imputée à la clinique.

L’équipe médicale de la Clinique Vétérinaire Animavet Bromont s’engage à administrer les soins requis selon l’état de l’animal, soins dictés par la conscience professionnelle et le jugement du médecin vétérinaire responsable.

Je comprends que malgré le questionnaire médical, l’évaluation physique, les examens complémentaires (bilan sanguin, radiographies ou autres) et les moyens de surveillance, il se peut que mon animal présente des complications anesthésiques.

En envoyant le présent formulaire, avec la date du jour, le propriétaire accepte les risques et donne son consentement à l’intervention en lien avec ce document.